 偏頭痛（脈を打つような頭痛）をよく起こしますか？または、そのための予防薬を飲むことがありますか？
神経の障害（半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなったり、突然目の前が真っ暗になったなど）を起こしたことがありますか？
最近5 年間に、頭をぶつけて意識を失ったことがありますか？
てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか？または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか？
乗り物酔い（船酔い、波酔い、車酔いなど）をしやすいですか？
中程度の運動（たとえば12 分以内に1.6Ｋｍを走る）ができませんか？
高血圧といわれたことがありますか？または、血圧を下げる薬を飲んでいますか？
狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか？または、心臓や血管の手術を受けたことがありますか？
不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか？
その他、心臓の病気が何かありますか？
気管支喘息といわれたことがありますか？または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」いうことがありますか？
気胸（肺が破ける病気）を起こしたことがありますか？
その他、肺の病気をしたことがありますか？ 咳や痰が出やすいですか？
胸の病気（肺の病気以外）や胸の手術を受けたことがありますか？
脱水、または下痢、嘔吐、吐き気をよく起こしますか？
胃や腸に潰瘍ができたことはありますか？または、潰瘍の手術を受けたことがありますか？
腸の手術（人工肛門造設なども含む）をしたことがありますか？
首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか？
首、背中、腰、または四肢に異常があって、治療を受けたことがありますか？
骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在もその後遺症（痛み・関節の不安定感など）が残っていますか？
血液の病気（貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど）や、血管の病気（血管が詰まる、または血流が悪くなる病気）がありますか？または、それらについて手術を受けたことがありますか？
内分泌の病気（糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など）を指摘されたことがありますか？
精神病、不安障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む）、行動の障害（情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど）といわれたことがありますか？
アレルギー性鼻炎（花粉症を含む）の症状を起こしたことがありますか？
副鼻腔炎（蓄膿症も含む）、気管支炎（急性、慢性、アレルギー性）、または風邪をひきやすいなどがありますか？
副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
耳の病気（外耳炎、中耳炎、乳様突起炎、内耳の病気など）、聴覚の異常 （難聴、耳鳴りなど）、平衡感覚の異常（めまいなど）を経験したことがありますか？
または、耳の手術をしたことがありますか？
その他、何か耳に関する異常（たとえば気圧の変化による耳の痛みなど）を経験したことがありますか？
ヘルニア（椎間板ヘルニア、ソケイヘルニア、食道裂孔ヘルニア、その他）がありますか？ または、何らかの手術を受けたことがありますか？
潜水障害（耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など）、または潜水事故を起こしたことがありますか？
最近５年間に、薬を長期間服用したことがありますか？または薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか？
現在、飲んでいる薬がありますか（市販薬も含む）？
過去3 ヶ月以内に何らかの医療を受けたことがありますか？
最近1 年以上健康診断を受けていませんか？
医師に精密検査を薦められていて、まだ検査を受けていない項目がありますか？
女性の方のみの質問です。 妊娠している可能性はありますか？ または、その予定がありますか？
月経前または月経中、特に体調が悪くなりやすいほうですか？
タバコを吸っていますか？
血中コレステロール値が高いですか？
家族に心臓の病気、または心臓の病気で亡くなった方がいますか？
ダイビングに参加するにあたり、身体のことで何か心配なことがありますか？ |
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