健康診断質問表


カラカラの講習又は体験ダイビング・ファンダイブにご参加、ありがとうございます。
参加者の方に、ダイビングにおける身体的なトラブルを未然に防ぐために、下記健康診断質問表に答えていただくことにより
より安全で楽しいダイビングができるとスタッフ一同考えています。
大変、お手数ですが、最後までお読みになり、あてはまる項目がありましたら
事前に医師に相談・受診していただくことをおススメいたします。
また下記内容は、ＤＡＮ　JAPAN及び㈶日本海洋レジャー安全・振興協会に基づいたものです。

１、偏頭痛（脈をうつような頭痛）をよく起こしますか？又はそのための予防薬を飲む事がありますか？ ２１、血圧の病気（貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど）や、血管の病気（血管がつまったり、血流が悪くなる病気）がありますか？または、それらに関係する手術をうけたことがありますか？
２、神経の障害（半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなった、突然目の前が真っ暗に
　　なったなど）を起こしたことがありますか？		 ２２、内分泌の病気（糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など）を指摘されたことがありますか？
３、最近５年間に、頭を打って意識を失った事がありますか？ ２３、精神病、不安障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む）、行動の障害（情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど）をいわれたことがありますか？
４、てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか？または、それらの発作の予防薬を
　　飲んだ事がありますか？		 ２４、アレルギー性鼻炎（花粉症を含む）の症状を起こした事がありますか？
５、乗り物酔い（船酔い・波酔い・車酔いなど）をしやすいですか？ ２５、副鼻腔炎（蓄膿症も含む）、気管支炎（急性、慢性、アレルギー性）、または風邪をひきやすいなどがありますか？
６、中程度の運動（たとえば１２分以内に１．６キロを走る）ができませんか？ ２６、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
７、高血圧といわれたことがりますか？または、血圧を下げる薬をのんでいますか？ ２７、耳の病気（外耳炎・中耳炎・乳様突起炎・内耳の病気など）、聴覚の異常（難聴・耳鳴りなど）、平衡感覚の異常（めまいなど）を経験したことがありますか？又は、耳の手術をしたことがありますか？
８、狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか？または心臓や血管の手術をうけたことがありますか？ ２８、その他、何か耳に関する異常（たとえば気圧の変化による耳の痛みなど）を経験したことがありますか？
９、不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか？ ２９、ヘルニアがありますか？又はなんらかのヘルニアの手術を受けたことがありますか？
１０、その他、心臓の病気が何かありますか？ ３０、潜水障害（耳・副鼻腔・肺の気圧変化による外傷、及び減圧症や動脈ガス塞栓症など）または潜水事故を起こしたことがありますか？
１１．気管支喘息といわれたことがありますか？または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」ということがありますか？ ３１、最近５年間に、薬を長期服用したことがありますか？または。、薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか？
１２、気胸（肺が破ける病気）を起こしたことがありますか？ ３２、現在飲んでいる薬（風邪薬や抗アレルギー剤などの市販薬も含む）がありますか？
１３、肺の病気をしたことがありますか？咳や痰がでやすいですか？ ３３、過去３ヶ月以内に何らかの医療を受けましたか？
１４、胸の病気（肺の病気以外）や胸の手術をうけたことがありますか？ ３４、体重÷（身長（ｍ）×身長（ｍ）が２５以上ですか？＊ＢＭＩ値
１５、脱水、又は下痢・嘔吐・吐き気をよく起こしますか？ ３５、女性の方で妊娠している可能性がありますか？
１６、胃や腸に潰瘍ができたことはありますか？または、潰瘍の手術を受けたことがありますか？ ３６、月経前又は月経中、特に体調が悪くなりやすいほうですか？
１７、腸の手術をしたことがありますか？ ３７、血中コレステロール値が高いですか？
１８、最近、首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか？ ３８、家族に心臓の病気、又は心臓の病気で亡くなった方がいますか？
１９、首、背中、腰、または四肢に異常があって治療をうけたことがありますか？ ３９、ダイビングに参加するにあたり、身体のことで何か心配なことがありますか？
２０、骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在もその後遺症が残っていますか？