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   TEL 0980‐88‐7713   携帯 090‐1087‐1530  メール steady@m1,cosmos,ne,jp

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*キャンセル及び予定変更の場合、早めのご連絡をお願いします。 キャンセル料はかかりません。
     到着日   便名 便
 ダイビング日程 
 から まで   日間
 ダイビングプラン       ファンダイビング 名  
                   体験ダイビング
                  ライセンス取得    
    宿泊先  
代表者氏名   フリガナ  *全角ご記入ください。
     性別   男   女    年齢
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 携帯電話
                       同行者のお名前(経験本数はファンダイビングの方のみ)
            年齢
歳   経験本数
            年齢 歳    経験本数
            年齢 歳    経験本数
            年齢 歳    経験本数
            年齢 歳    経験本数 本    
 
                 レンタル器材をご希望のお客様は下記に記入をお願いします。
                 ・種類(BC、レギュ、3点セット)、数量、身長、体重、足のサイズ
                     体験ダイビングの方は、身長、体重、足のサイズのみで結構です。

         
          メッセージ:ダイビングに関してリクエストや特記事項がありましたら遠慮無くご記入ください。
         

                   スペルミス、記入漏れなど内容を確認の上、正しければ送信
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