健康診断質問表

カラカラの講習又は
体験ダイビング・
ファンダイブにご参加、
ありがとうございます。
参加者の方に、ダイビングに
おける身体的なトラブルを
未然に防ぐために、
下記健康診断質問表に
答えていただくことにより
より安全で楽しいダイビングが
できるとスタッフ一同
考えています。
大変、お手数ですが、
最後までお読みになり
あてはまる項目がありまし
たら事前に医師に相談・
受診していただくことを
おススメいたします。
また下記内容は、ＤＡＮ　JAPAN
及び㈶日本海洋レジャー
安全・振興協会に
基づいたものです。

１、偏頭痛（脈をうつような頭痛）をよく起こしますか？又はそのための予防薬を飲む事がありますか？
２、神経の障害（半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなった、突然目の前が真っ暗になったなど）を起こしたことがありますか？
３、最近５年間に、頭を打って意識を失った事がありますか？
４、てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか？または、それらの発作の予防薬を飲んだ事がありますか？
５、乗り物酔い（船酔い・波酔い・車酔いなど）をしやすいですか？
６、中程度の運動（たとえば１２分以内に１．６キロを走る）ができませんか？
７、高血圧といわれたことがりますか？または、血圧を下げる薬をのんでいますか？
８、狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか？または心臓や血管の手術をうけたことがありますか？
９、不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか？
１０、その他、心臓の病気が何かありますか？
１１．気管支喘息といわれたことがありますか？または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」ということがありますか？
１２、気胸（肺が破ける病気）を起こしたことがありますか？
１３、肺の病気をしたことがありますか？咳や痰がでやすいですか？
１４、胸の病気（肺の病気以外）や胸の手術をうけたことがありますか？
１５、脱水、又は下痢・嘔吐・吐き気をよく起こしますか？
１６、胃や腸に潰瘍ができたことはありますか？または、潰瘍の手術を受けたことがありますか？
１７、腸の手術をしたことがありますか？
１８、最近、首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか？
１９、首、背中、腰、または四肢に異常があって治療をうけたことがありますか？
２０、骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在もその後遺症が残っていますか？

２１、血圧の病気（貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど）や、血管の病気（血管がつまったり、血流が悪くなる病気）がありますか？または、それらに関係する手術をうけたことがありますか？
２２、内分泌の病気（糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など）を指摘されたことがありますか？
２３、精神病、不安障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む）、行動の障害（情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど）をいわれたことがありますか？
２４、アレルギー性鼻炎（花粉症を含む）の症状を起こした事がありますか？
２５、副鼻腔炎（蓄膿症も含む）、気管支炎（急性、慢性、アレルギー性）、または風邪をひきやすいなどがありますか？
２６、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
２７、耳の病気（外耳炎・中耳炎・乳様突起炎・内耳の病気など）、聴覚の異常（難聴・耳鳴りなど）、平衡感覚の異常（めまいなど）を経験したことがありますか？又は、耳の手術をしたことがありますか？
２８、その他、何か耳に関する異常（たとえば気圧の変化による耳の痛みなど）を経験したことがありますか？
２９、ヘルニアがありますか？又はなんらかのヘルニアの手術を受けたことがありますか？
３０、潜水障害（耳・副鼻腔・肺の気圧変化による外傷、及び減圧症や動脈ガス塞栓症など）または潜水事故を起こしたことがありますか？
３１、最近５年間に、薬を長期服用したことがありますか？または。、薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか？
３２、現在飲んでいる薬（風邪薬や抗アレルギー剤などの市販薬も含む）がありますか？
３３、過去３ヶ月以内に何らかの医療を受けましたか？
３４、体重÷（身長（ｍ）×身長（ｍ）が２５以上ですか？＊ＢＭＩ値
３５、女性の方で妊娠している可能性がありますか？
３６、月経前又は月経中、特に体調が悪くなりやすいほうですか？
３７、血中コレステロール値が高いですか？
３８、家族に心臓の病気、又は心臓の病気で亡くなった方がいますか？
３９、ダイビングに参加するにあたり、身体のことで何か心配なことがありますか？